n                                                      PHẠM VI CHUYỂN GIAO

Lãnh thổ chuyển giao: …………………………………………………………………………………………………

Thời hạn chuyển giao: …………………………………………………………………………………………………

o                                                                      PHÍ, LỆ PHÍ

                                   Loại phí, lệ phí

Số đối tượng tính phí

Số tiền

☐ Phí thẩm định hồ sơ đơn đăng ký hợp đồng chuyển giao quyền SHCN (chuyển quyền sử dụng)

…. văn bằng bảo hộ

☐ Lệ phí cấp Giấy chứng nhận đăng ký hợp đồng

Giấy chứng nhận đăng ký hợp đồng

☐ Phí đăng bạ quyết định cấp Giấy chứng nhận đăng ký hợp đồng

…. văn bằng bảo hộ

☐ Phí công bố quyết định cấp Giấy chứng nhận đăng ký hợp đồng

quyết định

Tổng số phí và lệ phí nộp theo đơn là: …………………………………………………………..

Số chứng từ (trường hợp nộp qua bưu điện hoặc chuyển khoản):………………………………………

p                  CÁC TÀI LIỆU CÓ TRONG ĐƠN

KIỂM TRA DANH MỤC

TÀI LIỆU

(Dành cho cán bộ nhận đơn)

☐

Tờ khai, gồm ………  trang 

☐

☐

Hợp đồng chuyển quyền sử dụng, bằng tiếng ………

☐

☐

Bản gốc          

☐

Bản sao

☐

☐

Bản dịch hợp đồng ra tiếng Việt,  gồm ………  trang 

☐

☐

Văn bản đồng ý của các đồng chủ sở hữu (trong trường hợp đối tượng chuyển giao thuộc sở hữu chung), gồm      ……….. trang

☐

Cán bộ nhận đơn

(Ký và ghi rõ họ tên)

☐

Giấy uỷ quyền bằng tiếng ……………..

☐

☐

bản dịch tiếng Việt, gồm …….  trang

☐

☐

bản gốc

☐

☐

bản sao

(☐

bản gốc sẽ nộp sau

☐

☐

bản gốc đã nộp theo đơn số: …… )

☐

☐

Bản sao chứng từ nộp phí, lệ phí (trường hợp nộp phí, lệ phí qua dịch vụ bưu chính hoặc nộp trực tiếp vào tài khoản của Cục Sở hữu trí tuệ)

☐

☐

Tài liệu khác, cụ thể: …………………….

☐

q                                                 CAM KẾT CỦA CHỦ ĐƠN

Tôi cam đoan mọi thông tin trong tờ khai trên đây là trung thực, đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.