TỜ KHAI

CHẤM DỨT/HỦY BỎ HIỆU LỰC VĂN BẰNG BẢO HỘ ĐỐI TƯỢNG SỞ HỮU CÔNG NGHIỆP

    Kính gửi: Cục Sở hữu trí tuệ

                  386 Nguyễn Trãi, Hà Nội

Chủ đơn dưới đây yêu cầu Cục Sở hữu trí tuệ hủy bỏ hiệu lực văn bằng bảo hộ đối tượng sở hữu công nghiệp

(Trong Tờ khai này, chủ đơn/đại diện của chủ đơn đánh dấu  “x” vào ô vuông — nếu các thông tin ghi sau các ô vuông là phù hợp)

DẤU NHẬN ĐƠN

(Dành cho cán bộ nhận đơn)

j                                                       CHỦ ĐƠN

(Tổ chức, cá nhân yêu cầu chấm dứt/hủy bỏ hiệu lực VBBH)

Tên đầy đủ: ………………………………………………..

Địa chỉ: ………………………………………………………………………………………………………………………………..

Điện thoại:  …………………………………   Fax: ……………………………   E-mail: ……………………………………

k                                                 ĐẠI DIỆN CỦA CHỦ ĐƠN     

☐ là người đại diện theo pháp luật của chủ đơn

☐  là người khác được uỷ quyền của chủ đơn

Tên đầy đủ: ………………………………………………………………………………………………………………….

Địa chỉ: ………………………………………………………………………………………………………………………………..

Điện thoại: ………………………………….   Fax: ……………………………   E-mail: ……………………………………

l VĂN BẰNG BẢO HỘ BỊ YÊU CẦU CHẤM DỨT/ HỦY BỎ

☐  Bằng độc quyền sáng chế

☐  Bằng độc quyền giải pháp hữu ích

☐  Giấy chứng nhận đăng ký thiết kế bố trí mạch tích hợp bán dẫn

☐  Bằng độc quyền kiểu dáng công nghiệp

☐  Giấy chứng nhận đăng ký nhãn hiệu

☐  Giấy chứng nhận đăng ký chỉ dẫn địa lý

Số văn bằng bảo hộ:

…………………………………………………..

m                                                        NỘI DUNG YÊU CẦU

☐  Chấm dứt hiệu lực văn bằng bảo hộ

☐  Hủy bỏ hiệu lực văn bằng bảo hộ

Lý do: ………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

n                                                              PHÍ, LỆ PHÍ

Loại phí, lệ phí

Số đối tượng tính phí

Số tiền

☐  Lệ phí yêu cầu chấm dứt/hủy bỏ hiệu lực văn bằng bảo hộ  

………  đối tượng

☐  Phí thẩm định yêu cầu chấm dứt/hủy bỏ hiệu lực văn bằng bảo hộ

văn bằng bảo hộ

☐  Phí đăng bạ quyết định chấm dứt/hủy bỏ hiệu lực văn bằng bảo hộ

văn bằng bảo hộ

☐  Phí công bố quyết định chấm dứt/hủy bỏ hiệu lực văn bằng bảo hộ

quyết định

Tổng số phí, lệ phí nộp theo đơn là: …………………………………………………………….      

Số chứng từ (trường hợp nộp qua bưu điện hoặc chuyển khoản): ………………………………………

o          CÁC TÀI LIỆU CÓ TRONG ĐƠN

KIỂM TRA DANH MỤC

TÀI LIỆU

(Dành cho cán bộ nhận đơn)

☐

Tờ khai, gồm ……….  trang  x  ….. bản

☐

☐

Bản thuyết minh lý do yêu cầu chấm dứt/hủy bỏ hiệu lực văn bằng

☐

☐

Giấy uỷ quyền bằng tiếng ………………..

☐

☐

bản dịch tiếng Việt, gồm ………  trang

☐

Cán bộ nhận đơn

(Ký và ghi rõ họ tên)

☐

bản gốc

☐

☐

bản sao

(☐

bản gốc sẽ nộp sau

☐

☐

bản gốc đã nộp theo đơn số    )

☐

☐

Bản sao chứng từ nộp phí, lệ phí (trường hợp nộp phí, lệ phí qua dịch vụ bưu chính hoặc nộp trực tiếp vào tài khoản của Cục Sở hữu trí tuệ)

☐

☐

Tài liệu khác, cụ thể: …………………………………..

☐

p                                                  CAM KẾT CỦA CHỦ ĐƠN

Tôi cam đoan mọi thông tin trong tờ khai trên đây là trung thực, đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.